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Mieloma Múltiplo
Estadiamento (Durie & Salmon)

Dica: É importante em função dos critérios mínimos a exclusão das seguintes moléstias: Gamopatia monoclonal de significado indeterminado; Mieloma Múltiplo smoldering; Amiloidose Primária, Linfoma e uma variedade denominada POEMS (Síndrome com Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, Gamopatia Monoclonal).

Tratamento

O tratamento pode ser dividido em 6 categorias:
a)   MP melfalan e prednisona (10mg/m2 dl – d4 e 60mg/m2 dl – 4 cada 4-6 semanas de intervalo): continua a ser o tratamento padrão inicial para aqueles pacientes que não preenchem critérios para altas doses de quimioterapia. As respostas clínicas variam de 50% a 70%. 
Dica: comece com pequenas doses e observe a tolerancia do paciente ao medicamento, principalmente o esteróide que pode induzir toxicidade neurológica em pacientes idosos (>65 anos). 

b) Combinação de quimioterapia: envolve o emprego de um agente alquilante com uma antraciclina, como o regime VBMCP empregado pelo Easten Cooperative Oncology Group (ECOG), onde Vincristina 1,4mg/m2 dl; Carmustina 20mg/m2 dl; melfalan 8mg/m2 dl-4; ciclofosfamida 400mg/m2 dl; prednisona 40mmg/m2 dl-7 e associado a 20mg/m2 d8-14 nos ciclos 1 a 3, são repetidos a cada 5 semanas por 1 ano. O incoveniente deste regime é o uso de uma antraciclina, que pode prejudicar a função cardíaca caso o paciente seja candidato à altas doses de quimioterapia.  
Dica: neste caso, procure empregar o regime VAD (vincristina 0,4mg/m2 infusão continua dl-4; Doxorrubicina 9mg/m2 infusão contínua dl-4 e Dexametasona 40mg via oral dl-4; 9-12 e 17-20). Faça 4 ciclos de VAD antes de prosseguir com o transplante de  stem cell hematopoético.  

c) Altas doses de quimioterapia com resgate de stem cell hematopoético: Em grandes estudos randomizados, foi demonstrada uma superioridade do transplante de medula (com medula ou com stem cell periférico) sobre a combinação de quimioterapia. No braço de TMO, a resposta global foi de 88% em 5 anos, sobrevida livre de doença de 28% e sobrevida global de 52%. Enquanto no braço combinação de drogas, a resposta global foi de 75%, sobrevida livre de doença 10% e sobrevida global 12%. Entretanto, estes estudos apesar de demonstrar resposta no grupo TMO, a curva de sobrevida do tipo Kaplan-Meier não atinge um “plateau”, demonstrando que a sobrevida não é alterada com o TMO autólogo. O regime de condicionamento mais comumente empregado é o  do Melfalan 200mg/m2 associado ou não à radiação corporal total e de um a dois transplantes (chamados transplantes seqüenciais ou duplo transplante). Por outro lado, o TMO alogênico (a partir de um irmão) está restrito às dificuldades de se encontrar um doador compatível na família e alta taxa de mortalidade relacionado ao procedimento, que em algumas séries atinge 40 a 50%. Outro problema neste grupo de pacientes é alta incidência de doença do enxerto contra o hospedeiro  decorrente da idade dos pacientes, isto é, quanto mais velho maior a incidência de GVHD. Tentativas de reduzir a mortalidade imediata decorrente do TMO estão em estudo como o mini-transplante com regimes não-mielotóxicos, emprego de infusão de linfócitos do doador e vacinas anti-idiotípicas.  

d)  Imunoterapia: O emprego de Interferon-alfa usado isolado ou associado à quimioterapia parece trazer algum benefício no tratamento inicial ou mesmo na manutenção após o transplante de medula.Entretanto, a alta toxicidade do medicamento quando usado por tempo prolongado com a freqüente necessidade de redução da dose, deve ser pesado quando da decisão de se utilizar este produto. 
Dica: o uso de anti-inflamatório e acetaminofen melhoram a tolerabilidade do medicamento. 

e) Uso de bifosfonatos: O emprego de biofosfonato faz parte do arsenal terapêutico no Mieloma Múltiplo. A dose de pamidronato (Aredia) é de 90mg em infusão intravenosa de 4 horas. Observa-se uma melhora da dor provocada pelas lesões líticas e recentemente foi demonstrado um efeito anti-tumoral do medicamento correlacionado com uma melhor sobrevida no grupo que empregou os biofosfonatos. 
Dica: Recentemente um novo biofosfonato foi acrescentado ao armamentário, o ácido Zoledrônico (Zometa) na dose de 8mg em infusão de 15 minutos. Foi demonstrado em estudo de fase III uma vantagem sobre o pamidronato no quesito melhora da dor e no tratamento da hipercalcemia. 

f)   Doença refratária ou recidiva: Os estudos indicam que os pacientes que iniciaram tratamento com MP e recidivam em 6 meses apresentam benefício  com o esquema VAD como segunda linha de tratamento seguido de transplante de medula óssea (estudos de Fase II nenhum com fase III). Em estudo de fase II, a talidomida (Talidomida FURP) na dose entre 200 e 800mg diários esteve realcionada com melhora de sobrevida neste grupo de pacientes. 
Dica: A talidomida induz a neuropatia periférica, obstipação intestinal e sonolência.   Portanto, inicie com dose de 200mg a noite e incremente em doses de 100mg  avaliando tolerabilidade do paciente em relação aos efeitos neuro-tóxicos. A obstipação pode ser manejada com laxativos de contacto.  


Papel da Radioterapia no MM

A Radioterapia está indicada nos pacientes com plasmocitoma solitário, pacientes com dores pelas lesões líticas, compressão da medula óssea pelo plasmocitoma, e algumas fraturas patológicas. Evite administrar muita radioterapia isoladamente pelo risco de destruição da medula óssea. O número de stem cell periférico (marcadas pelo antígeno CD34+) cai acentuadamente após a radiação óssea e pode prejudicar a coleta das células para um eventual TMO. 


Tratamento das complicações

a)   Hiperviscosidade: manejado com plasmaférese e reposição do volume com plasma fresco e albumina.

b)  Hipercalcemia: utilize hidratação vigorosa com solução salina e glicosada (3.000ml/m2/24h) associada a diurético (furosemide/Lasix 20 a 40mg) e prednisona (40 a 80mg diários). Além disso, os bifosfonatos podem ser utilizados (pamidronato/ Aredia ou Ácido Zoledrônico/ Zometa).

c)   Anemia e Infecções: a anemia pode ser manejada com eritropoetina recombinante (Eprex; Hemax) 150-250 U/kg se duas vezes por semana. As infecções mais comuns são trato urinário e respiratório. Caso o paciente apresente infecções repetidas destes sítios, recomenda-se manter o paciente o tempo todo coberto com antibióticos por via oral (quinolonas ou sulfas).

d)   Insuficiência renal: pode ser decorrente da amiloidose infecções crônicas renais, hipercalcemia, hiperviscosidade, pelo próprio MM e acidose tubular renal. O ideal é a detecção precoce. Casos individuais devem ser manejados com hemodiálise.